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Médicaments

Médicaments

Le dosage des médicaments permet de garantir l’utilisation sûre et efficace d’un bon nombre d’agents thérapeutiques. À part certains médicaments traditionnellement détectés par des méthodes immunologiques (tels que les antibiotiques vancomycine, amikacine, tobramycine ou les glycosides cardiotoniques digoxine et digitoxine), la majorité des dosages sont analysés par CLHP ou LCMS (spectométrie de masse) – pour une centaine de médicaments par jour et ce, six jours par semaine (lun.-sam.).

Le terme anglais «TDM – therapeutic drug monitoring» désigne la détermination et l’évaluation, dans l’idéal régulières, de la concentration de certains médicaments dans le sang du patient. Beaucoup de médicaments, par ex. ceux qui sont indiqués en psychiatrie, dans la médecine des transplantations ou encore en infectiologie et en oncologie, présentent une bonne corrélation entre leur concentration systémique et leur efficacité. L’efficacité pharmacologique souhaitée intervient dans une certaines fourchette de concentration (zone thérapeutique cible). En dessous de cette fourchette, le médicament est moins efficace ou n’agit pas du tout; au-dessus, il entraîne plus d’effets secondaires indésirables, voire toxiques. Les substances dont l’efficacité dépend de la concentration présentent très souvent un rapport dose/efficacité insuffisant. C’est la conséquence des différences physiologiques propres à chaque patient – il faut adapter la dose au patient pour obtenir une concentration plasmatique optimale.

Ainsi, pour bon nombre de médicaments, il faut bien déterminer sa concentration systémique pour savoir s’il est idéalement dosé ou si sa concentration plasmatique se situera dans la zone thérapeutique une fois l’état stationnaire (steady state – équilibre entre la résorption et l’élimination) atteint. C’est la seule façon d’éviter le surdosage ou le sous-dosage et de prévenir efficacement les effets secondaires ou un éventuel échec thérapeutique. C’est d’autant plus important lorsque le médicament utilisé est réputé «difficile» à manipuler, par exemple lorsque la zone thérapeutique est très étroite. D’autres facteurs d’influence importants sur le métabolisme des médicaments sont l’âge (en particulier chez les patients gériatriques ou chez les enfants), la co-médication (par ex. induction ou suppression de la métabolisation) et la présence de polymorphismes génétiques significatifs. Autre facteur déterminant: les zones thérapeutiques s’appliquent généralement aux taux résiduels, c.-à-d. aux taux avant la prise médicamenteuse suivante. Si l’on ne respecte pas ce moment de prélèvement, on risque de se retrouver avec des concentrations faussement élevées par rapport à la zone thérapeutique recommandée.

Interprétation des résultats

L’interprétation des résultats revêt la plus haute importance en raison de la complexité évoquée. En ayant connaissance des schémas thérapeutiques, de la co-médication et d’autres facteurs d’influence tels que la consommation de tabac, il est plus facile de déterminer, pour bon nombre de médicaments, si la concentration observée est adéquate par rapport à la dose. Tout écart peut traduire un manque d’observance ou des modifications génétiques d’ordre métabolique (cf. pharmacogénétique). Dans les deux cas, il est important de mesurer et d’analyser les métabolites. Vous obtiendrez les directives d’interprétation – en particulier pour le ratio susbstance à analyser/métabolites – dans la littérature spécialisée. Le groupe de travail «Suivi thérapeutique pharmacologique» de l’AGNP, qui réunit les plus éminents professionnels de l’espace germanophone, a élaboré pour ce faire des lignes directrices consensuelles.

Si l’étude de ces directives ne suffit pas, il conviendra de s’appuyer sur des conseils pharmacologiques complets. Dans le cadre d’un accord de coopération avec MediQ, créée par le Prof. Eveline Jaquenoud Sirot à la PDAG / Clinique de Königsfelden, nous mettons gratuitement à la disposition des médecins référents du CLM Dr Risch ce service d’interprétation et de conseil pharmacologiques. Les demandes d’informations nécessaires pour l’interprétation se trouvent au verso du formulaire d’ordre de médicaments. Les interprétations peuvent également se faire dans le cadre d’une demande de dosage. Dans tous les cas, vous obtiendrez une analyse combinée avec les résultats des mesures et leur interprétation.

Pharmacogénétique

L’absorption et la métabolisation des médicaments sont influencées par une multitude de gènes. Étant donné que les cytochromes P450 mono-oxygénases (CYP), présents dans le foie, jouent un rôle clé dans la métabolisation des médicaments, toute mutation de ces enzymes accélérant ou inhibant l’activité métabolique est particulièrement impactante. C’est pourquoi il est recommandé, si possible avant le début du traitement (action prospective) ou dès que l’occasion se présente (action rétrospective), de réaliser une analyse pharmacogénétique pour obtenir des renseignements sur les dispositions génétiques qui imposent une adaptation du schéma thérapeutique. Dans certains cas, les données sont tellement probantes qu’une analyse pharmacogénétique s’impose impérativement avant d’initier le traitement. Vous trouverez de plus amples informations à ce sujet auprès de l’unité spécialisée Pharmacogénétique.

Vous trouverez dans notre catalogue d’analyses détaillé Ribook toutes les informations préanalytiques, valeurs de référence et remarques nécessaires pour les dosages de médicaments (par ex. concernant l’amisulpride). Si vous ne trouvez pas le médicament souhaité dans Ribook ou sur le bon de commande, nous vous prions de bien vouloir nous soumettre une demande d’analyse spéciale. Dans le cas spécial très rare où le traitement ne serait pas possible en interne, une sélection de laboratoires partenaires accrédités se tiennent à disposition du CLM Dr Risch pour traiter ces ordres.