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Indicazioni generali

Indicazioni generali

Troverete qui delle informazioni preziose sulla preanalitica ed analitica (1. prelievo del sangue venoso, 2. ordine di tubetti per il prelievo, 3. analisi coagulazione, 4. analisi urine, 5. microbiologia medicale, 6. genetica, 7. archiviazione die campioni, 8. conteggio, 9. Indicazioni sull’incertezza della misurazione, 10. Laboratori partner esterni).

Il nostro repertorio delle analisi Ribook è basato sulla medicina di evidenza, consigliabile e razionale della medicina di laboratorio.

1. Prelievo di sangue venoso

Il sangue venoso è quello utilizzato con maggior frequenza nella medicina di laboratorio. Qui di seguito sono fornite importanti indicazioni pratiche che dovrebbero garantire un prelievo ottimale di questo biomateriale. Troverete ulteriori indicazioni anche nei singoli parametri di laboratorio. In caso di incertezza rivolgetevi direttamente al laboratorio.

Prelievo di sangue venoso in condizioni standard Tra le 07.00 e le 09.00

  • A digiuno (12 ore di astensione dal cibo)
  • Evitare il consumo di bevande alcoliche poco prima del prelievo
  • Evitare attività fisiche nei tre giorni precedenti il prelievo
  • Dopo l’interruzione della somministrazione di farmaci o dopo la loro documentazione anamnestica
  • Dopo almeno 5 minuti di riposo
  • Prelievo del sangue in posizione supina
  • Stasi tramite il laccio emostatico per un massimo di 30 secondi, non appena il sangue inizia a fluire, allentare il laccio emostatico
  • Evitare di aprire e chiudere il pugno, non «pompare» in nessun caso
  • Fare attenzione all’ordine delle provette durante il prelievo (vedere Fig. 1)
    Capovolgere più volte le provette subito dopo il prelievo (capovolgerle delicatamente, non scuoterle!)
  • Controllare il nome del paziente sulle provette

 

Scelta del punto di prelievo, solitamente la vena cubitale nella piega del gomito

  • Decidere il punto di puntura (vena ben riempita), il braccio deve essere teso
  • Applicare il laccio emostatico 8 – 10 cm sopra il punto di puntura scelto
  • Tastare l’ultima volta la vena e disinfettare (lasciare agire il disinfettante per 60 secondi o secondo le indicazioni del produttore)
  • Togliere la protezione dell’ago, tendere la pelle nella direzione opposta alla puntura, il lato affilato dell’ago deve essere rivolto verso l‘alto
  • Avvisare il paziente dell’imminente puntura
  • Pungere
  • Quando il sangue fluisce, allentare il laccio emostatico (non prolungare l’emostasi per più di 30 secondi)
  • Quando è stato prelevato il volume di sangue necessario, applicare un tampone sulla vena, togliere l’ago ed esercitare una compressione con il tampone per 15-20 secondi con il braccio teso
  • Applicare un bendaggio veloce

 

Non si dovrebbe eseguire un prelievo di sangue:

  • sul braccio dell’infusione (se non se ne può fare a meno, non prima di 20 minuti dall’interruzione dell’infusione)
  • da un catetere (nella vena succlavia o Port-a-Cath)
  • su vene cicatrizzate o sclerotiche
  • in un punto del corpo sul quale si trova un edema
  • in punti della pelle arrossati, gonfi, infetti o dove c’è un livido
  • su estremità con shunt per dialisi

 

2. Ordine delle provette durante il prelievo di sangue

Il rispetto dell’ordine delle provette durante il prelievo indicato nella Fig. 1 consente un’analisi ottimale dei parametri desiderati. Quindi, per prima cosa si dovrebbe sempre eseguire il prelievo per le emocolture (fare particolare attenzione anche alla disinfezione del punto del prelievo!).

Di solito non si riesce a riempire completamente di sangue la prima provetta dopo la puntura a causa del volume morto al momento dell’aspirazione nel punto del prelievo ecc. Tuttavia questo aspetto ha un ruolo solo subordinato nelle analisi nel settore della chimica clinica, perché solitamente il materiale ottenuto per le analisi desiderate è sufficiente.

Le cose sono invece diverse nell’emostaseologia. In questo caso è particolarmente importante riempire completamente la provetta di citrato per conservare il corretto rapporto di miscela tra citrato e sangue. Quindi la provetta per la coagulazione dovrebbe essere riempita dopo il prelievo per la chimica clinica. Vedere a tal fine anche la Fig. 1:

3. Analisi per la coagulazione

La seguente panoramica mostra i punti fondamentali da rispettare durante un prelievo di sangue per le analisi per la coagulazione. Le corrette condizioni di prelievo, i tempi di trasporto e le condizioni di trasporto hanno un ruolo davvero particolare per quanto riguarda la qualità dei risultati delle analisi. Qui di seguito sono riassunti gli aspetti fondamentali:

1. Durante il prelievo di sangue è necessario rispettare l’ordine delle provette (vedere sopra). La provetta per il sangue citrato non può mai essere utilizzata per prima, ma dovrebbe sempre essere usata per il prelievo successivo a quello con la provetta chimica. Fare attenzione a riempire correttamente la provetta! Miscelare bene!

2. Per le analisi per la coagulazione, il sangue citrato deve arrivare in laboratorio prima possibile: per la protrombina entro 12 ore e per l’aPTT, il tempo di trombina, il fibrinogeno e il D-Dimero entro 4 ore. Se non è possibile rispettare questo lasso di tempo, il plasma deve essere inviato in laboratorio surgelato. Sono valide le seguenti procedure:

3. Centrifugare per 10 minuti a 3000 g la provetta con il sangue citrato subito dopo il prelievo. Trasferire il plasma rimasto in una nuova provetta nativa, centrifugarlo nuovamente e pipettarlo in una terza provetta (per eliminare i trombociti).

4. Per le seguenti analisi speciali vale invece: APC-resistenza, Lupus Anticoagulant, proteina S e C, antitrombina III, fattori II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII, fattore di Von Willebrand, cofattore eparinico II, PAI-1, plasminogeno: suddividere il plasma ottenuto in almeno 3 porzioni (massimo 5) da 1 ml ciascuna e chiuderle ermeticamente. Indicare sulla provetta il contenuto (plasma congelato). Congelare immediatamente a -20ºC.

5. Il trasporto dei campioni congelati deve avvenire nelle scatole refrigeranti messe a disposizione da noi (ordinate in precedenza presso il nostro laboratorio). Questi possono essere consegnati al nostro servizio di corriere oppure, in casi speciali e in seguito ad accordo telefonico con il laboratorio, inviati per posta.

4. Esami delle urine

Gli esami delle urine sono sempre più importanti nella diagnostica medica di laboratorio. La diagnostica urinaria ha un ruolo centrale non solo in relazione alle analisi (di screening) in caso di sospette nefropatie o malattie delle vie urinarie efferenti, ma anche in altri settori della medicina (ad es. screening per droghe, tossicologia, endocrinologia ecc.). A seconda dell’analisi desiderata, sono necessari diversi campioni di urina:

  • Raccolta delle urine delle 24 ore
  • Urina del mitto intermedio
  • Primo getto di urina

La seguente tabella fornisce una panoramica:

Campioni di urina per analisi mediche di laboratorio

Urina Ora del prelievo
Adatto per Non adatto per
Primo getto di
urina
Clamidia/Gonococco
(PCR)
Screening STD
Tricomonade
Micoplasmi/Ureaplasma
(coltura/PCR)
Urina del mitto
intermedio
1. Urina del mattino Batteri generici nelle
urine +
Candida/tubercolosi
Strisce reattive
Test dei nitriti
Sedimento
Diagnostica proteica
Analisi chimico-cliniche
2. Urina del mattino Strisce reattive
Glucosio
Proteine
Test dei nitriti
Urina spontanea Postprandiale: Glucosio
Esami batteriolgici
Urina raccolta Periodo di raccolta di
24 ore
Analisi chimicocliniche Analisi
batteriologiche
Analisi
microscopiche

Per ottenere l’urina del mitto intermedio e per la raccolta delle urine delle 24 ore sono necessarie determinate misure cautelari:

Urina del mitto intermedio:

  • Lavarsi le mani
  • Ritrarre il prepuzio oppure distanziare le labbra della vagina
  • Lavare la parte esterna dei genitali, ad es. con dei fazzoletti umidi
  • Asciugare la parte esterna dei genitali con un tovagliolo di carta
  • Urinare la prima porzione nel gabinetto
  • Raccogliere senza interruzione circa 50 ml di urina nell’apposito contenitore sterile

 

Raccolta delle urine delle 24 ore:
Il periodo di raccolta di 24 ore inizia la mattina alle 7.00 dopo aver svuotato la vescica (gettare la prima urina del mattino) e termina con la raccolta della prima urina del mattino seguente alle ore 7.00. Eventuali agenti conservanti vanno aggiunti nel recipiente vuoto (HCL solo dopo la seconda frazione di urina). Dopo ogni urina aggiunta, il contenitore di raccolta va mescolato bene. Se si invia al laboratorio solo una parte del volume raccolto, il campione va prelevato solo dopo aver mescolato bene l’insieme totale delle urine raccolte (indicando il volume totale delle urine delle 24 ore).

Per i seguenti esami sulle urine raccolte nelle 24 ore è necessario aggiungere alle urine l’acido muriatico:

  • Calcio
  • Citrato
  • Acido omovanillico
  • Acido 5-OH-indolacetico
  • Catecolamine
  • Metanefrine
  • Ossalato
  • Acido vanilmandelico

Per eseguire la determinazione dell’acido 5-OH-indolacetico e per misurare i livelli di acido ossalico/calcio occorre rispettare determinati accorgimenti dietetici:

Acido 5-OH-indolacetico:
Due giorni prima e durante la raccolta evitare: ananas, melanzane, avocado, banane, kiwi, meloni, pomodori, noci

Acido ossalico / Calcio:
Normale alimentazione in modo da registrare il rischio di calcoli.

5. Microbiologia medica

Le infezioni sono caratterizzate dalla costante interazione tra microrganismi (agenti patogeni) e macrorganismi (ospiti); per accertare l’infezione, la microbiologia medica ha a disposizione una grande varietà di procedure diagnostiche. A seconda del tipo di infezione e della fase della malattia, ci si affida alla evidenza dell’agente patogeno o alla presenza di una comprovata risposta dell‘ospite (risposta immunitaria; sierologia infettiva) specifica contro un agente patogeno; non di rado anche la sola combinazione della evidenza dell’agente patogeno e della comprovata risposta dell’ospite sono utili per arrivare a una diagnosi esatta.
Scelta dei campioni, tipo di prelievo dei campioni e trasporto dei campioni sono decisioni fondamentali che influiscono direttamente sulle soluzioni analitiche. Molte sono irreversibili, ovvero la ripetizione degli esami in determinate condizioni comporta un sovraccarico per il paziente e costi maggiori.

Evidenza dell’agente patogeno
La microbiologia medica dispone delle seguenti procedure di principio di evidenza dell’agente patogeno:

  • immunologico
  • molecolare-biologico
  • microscopico
  • culturale

Consigliamo di prelevare e trasportare i campioni solo utilizzando i mezzi di trasporto previsti (cfr. Scheda d’ordine per i consumabili e Scheda di preanalitica Microbiologia). In questo modo si garantisce che per ogni campione e questione, se necessario, sia possibile adottare tutte le succitate procedure di analisi. In linea di massima sconsigliamo la conservazione intermedia dei campioni: il trasporto immediato dei campioni al laboratorio migliora la percentuale di evidenza e riduce il tempo necessario per ottenere il risultato degli esami. Se all’interno di una coltura batteriologica generale si riscontra un potenziale agente patogeno, solitamente si esegue anche un esame della resistenza in base alle disposizioni dell’EUCAST (vedere anche Tariffazione).

Tariffazione in caso di agenti patogeni

L’elenco delle analisi dell’Ufficio federale per le assicurazioni sociali [http:// www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/04185/ index.html?lang=de] prevede tariffe fisse e indipendenti dal risultato per gli agenti patogeni di natura immunologica e biologico-molecolare. Al contrario, in caso di agente patogeno di natura colturale che rientra nella batteriologia generale, le tariffe sono solitamente basate sul risultato ottenuto: In caso di assenza di un agente patogeno (nessuna crescita o crescita di flora tipica) si applica una cosiddetta tariffa negativa; in caso di evidenza di un agente (potenzialmente) patogeno, la cosiddetta tariffa positiva comprende sempre anche l’identificazione dell’agente patogeno e l’esame della resistenza. Al contrario, nella micobatteriologia servizi di microscopia, coltura, identificazione ed esame della resistenza hanno tariffe separate e indipendenti dal campione.

Risposta dell‘ospite
Solitamente l’evidenza di una risposta dell’ospite (risposta immunitaria, sierologia infettiva) specifica contro un agente patogeno non dà problemi. In determinate situazioni cliniche, ad esempio in presenza di sospetta neuroborreliosi, l’evidenza della risposta dell’ospite (indice liquor/siero e anticorpi) può essere più sensibile dell’evidenza diretta dell’agente patogeno.
Tutti i campioni dei pazienti vengono conservati (nella sieroteca) in modo da poter richiedere anche in un secondo momento analisi supplementari (ad es. esame parallelo dei sieri accoppiati).

6. Genetica

Per gli esami genetici complessi è sempre necessario ottenere il consenso informato («Informed consent»). Questo si trova anche sul retro dei moduli d’ordine di genetica o può essere consultato sul sito www.sgmg.ch In caso di accertamenti sul polimorfismo (come ad es. intolleranza al lattosio, emocromatosi, fattore II e V, HLA B27) è sufficiente la documentazione in possesso del medico che ha fornito la consulenza.

Importante:
In caso di accertamenti che prevedono persone colpite per parentela diretta, allegare tutti i referti di questi pazienti indicizzati.
In caso di accertamenti genetici rari, si consiglia la prenotazione telefonica (031 979 00 36 o 031 979 00 40)

 

Genetica molecolare
Analisi genetica: Sangue con EDTA
Temperatura ambiente, non congelare, non centrifugare

PraenaTest Provette speciali del kit
Prelievo sanguigno solo da lunedì a giovedì
Temperatura ambiente, non congelare, non centrifugare

Citogenetica (analisi cromosomica)

Amniocentesi (dalla 15a settimana di gravidanza): 10 – 20 ml di liquido amniotico
Villocentesi: > 20 mg nel mezzo di coltura
Materiale abortivo: 1 cm2 tessuto in mezzo di coltura o in soluzione NaCl sterile (non fissarla mai!)
Sangue: Provette con litio eparina
Temperatura ambiente, non congelare, non centrifugare
È possibile richiedere mezzi di coltura e contenitori per campioni.

7. Archiviazione dei campioni

Tutti i campioni primari che riceviamo vengono conservati per 14 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8°C. Inoltre, se ci viene inviato un numero sufficiente di campioni, conserviamo un’aliquota di tutti i campioni di siero e liquor per almeno un anno a una temperatura di -22°C nella sieroteca. In questo lasso di tempo si possono eseguire ulteriori analisi, se fattibile.

8. Conteggio

Il valore di un punto tariffario in Svizzera si eleva a 1.– CHF. Inoltre, una tassa di 24.–CHF è inclusa in ogni dossier.

9. Indicazioni sull’incertezza della misurazione

In caso di sviluppo e introduzione di nuovi metodi, l’incertezza della misurazione assume particolare importanza.

L’incertezza della misurazione in chimica clinica/ematologia
L’incertezza della misurazione in chimica clinica/ematologia viene determinata da un lato da fattori preanalitici e dall’altro dal processo di misurazione. Tra i fattori preanalitici si deve tenere conto dello stato del paziente
(a digiuno, postprandiale, sdraiato, in piedi), il tipo di campione, la stabilità del campione, il ritmo circadiano, i bioritmi, l’età e il sesso. La procedura di misurazione è stabilita dalla correttezza, dalla precisione all’interno
e all’esterno della serie, dalla linearità e dalla specificità analitica. La precisione dipende dalla concentrazione. L’estremità inferiore del campo di misura viene di solito definita in base alle serie di diluizioni in modo
che il CV in serie sia inferiore al 10%. La precisione influenza in particolare l’interpretazione dei valori precedenti e successivi. Come regola d’oro si moltiplica il CV x 3.
La correttezza si determina con test comparativi con un’altra procedura di prova. Anche analisi di confronto esterne forniscono punti di riferimento per il confronto con altri laboratori e metodi e quindi per la correttezza.
L’incertezza della misurazione viene verificata a cadenza regolare internamente al laboratorio. Coefficienti di variazione dei gruppi di analisi, espressi come coefficiente di variazione (in %) fuori dalla serie:

L’incertezza della misurazione in sierologia viene verificata sulla base di
Ematologia < 2%
Coagulazione < 3%
Lipidi < 2%
Metaboliti < 3%
Elettroliti < 2%
Enzimi < 4%
Oligoelementi < 5%
Vitamine < 10%
Ormoni < 5%
Proteine < 6%
Marcatori tumorali < 5%
Allergie < 5%
Farmaci < 6%
Sostanze stupefacenti < 5%

Analisi speciali: Qui l’incertezza della misurazione è maggiore rispetto alle procedure di routine tradizionali. controlli di qualità interni ed esterni. Per l’agglutinazione e l’IF sono consentite variazioni di due gradi nella diluizione del siero. In caso di ELISA è consentito un CV del 20%. L’incertezza della misurazione dei risultati
qualitativi dipende dal test e viene verificato in base ad analisi di confronto esterne. L’incertezza della misurazione in microbiologia interessa sia le grandezze qualitative che quantitative. Tra le prime figurano l’evidenza di agenti patogeni nei campioni clinici, la definizione di specie e tipologia di batteri e funghi e il calcolo della sensibilità antibiotica. Tra le seconde rientrano le quantità di batteri e funghi (quantificazione) nei campioni clinici. Si possono distinguere i seguenti gruppi di metodologie con l’incertezza
di misurazione corrispondente:

Evidenza qualitativa di agenti patogeni in campioni clinici tramite microscopio, coltura o PCR: Dato che si tratta di procedure complesse e composte da diversi metodi, la soluzione migliore è, una volta eseguita l’analisi, registrare e verificare regolarmente la propria incertezza di misurazione eseguendo ripetuti controlli di qualità esterni (analisi di confronto). Definizione delle specie di batteri e funghi (con test del fenotipo e del genotipo): L’incertezza della misurazione viene registrata e controllata in base a controlli interni con basi di riferimento e attraverso la partecipazione ad analisi di confronto.

Tipizzazione degli agenti patogeni: Anche in questo caso l’incertezza della misurazione viene registrata e verificata tramite ripetuti controlli della qualità interni e con analisi comparate (controlli della qualità
esterni).

La definizione della sensibilità antibiotica: Questo è un esempio di come le grandezze qualitative derivino da quelle quantitative (definizione delle categorie «resistente», «sensibile», «intermedia» con l’aiuto della prova di diffusione o della densità cellulare). L’incertezza della misurazione viene registrata e verificata in base a regolari controlli della qualità interni ed esterni.

La definizione della quantità di batteri e funghi: La quantità viene calcolata con l’aiuto della coltura attraverso la conta delle colonie sui terreni di coltura agarizzati. L’incertezza di misurazione attesa è pari al massimo
a un fattore di 10. È possibile richiedere in laboratorio i dati relativi alla correttezza e alla
precisione.

L’obiettivo del nostro sviluppo analitico è quello di ridurre costantemente l’incertezza della misurazione.

Contatti:

Prof. Dr. med. MPH 

Lorenz Risch

FMH Medicina Interna, FAMH nell'analitica di laboratorio 
Direttore Medico, Co-CEO 
T 058 523 33 11