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Farmaci

Farmaci

Misurare la concentrazione dei farmaci contribuisce in modo significativo all’uso sicuro ed efficace di un’ampia gamma di agenti terapeutici. Oltre ad alcuni farmaci tradizionalmente misurati con metodi immunologici (ad es. gli antibiotici vancomicina, amikacina, tobramicina o i glicosidi cardiaci digossina e digitossina), la maggior parte delle misurazioni avviene tramite HPLC o LC-MS (spettrometria di massa) – per poco più di 100 farmaci al giorno per sei giorni alla settimana (lu-sa).

Il termine inglese «TDM – therapeutic drug monitoring» (monitoraggio terapeutico dei farmaci) si riferisce alla determinazione e alla valutazione, preferibilmente a intervalli regolari, di determinate concentrazioni di farmaci nel sangue del paziente. Molti farmaci, con indicazioni ad es. in psichiatria, medicina dei trapianti, malattie infettive e terapia antitumorale, mostrano una buona correlazione tra la concentrazione sistemica del farmaco e la sua efficacia. L’effetto farmacologico desiderato si verifica entro un certo intervallo di concentrazione (intervallo target terapeutico). Al di sotto di questo livello, l’efficacia del farmaco è ridotta o non si verificano effetti, al di sopra di questo livello, gli effetti collaterali indesiderati o tossici sono più frequenti. Molto spesso le sostanze che mostrano un rapporto di causalità hanno un rapporto dose/effetto insufficiente. Questo è il risultato di differenze interindividuali nella fisiologia del paziente, il dosaggio del farmaco dev’essere adattato per il paziente al fine di raggiungere la concentrazione plasmatica ottimale.

Per molti farmaci è perciò necessaria una rilevazione corretta della concentrazione sistemica, al fine di determinare se il farmaco è dosato in modo ottimale o se la concentrazione plasmatica, dopo aver raggiunto lo stato stazionario (equilibrio tra il processo di assorbimento e quello di eliminazione), si trova nel range terapeutico. È l’unico modo per evitare l’uso eccessivo o il sottoutilizzo di un farmaco e per prevenire in modo efficace gli effetti collaterali o i possibili insuccessi terapeutici. Questo è molto importante, nel caso in cui il farmaco utilizzato sia noto per essere di «difficile gestione». Il problema si pone, ad esempio, in caso di range terapeutico molto ristretto. Altri importanti fattori che influenzano il metabolismo dei farmaci sono l’età (soprattutto nei pazienti geriatrici, ma anche nei bambini), la co-medicazione (ad es. l’induzione o la soppressione del metabolismo) e la presenza di polimorfismi genetici rilevanti. È inoltre di fondamentale importanza che il range terapeutico si applichi generalmente alle concentrazioni di valle, e cioè alle concentrazioni prima dell’assunzione del prossimo farmaco. Se ci si allontana dal momento del prelievo, bisogna attendersi delle concentrazioni erroneamente alte nel range terapeutico.

Interpretazione dei risultati

A causa della complessità menzionata sopra, l’interpretazione dei risultati delle misurazioni riveste particolare importanza. Se si conoscono gli schemi terapeutici, la co-medicazione e altri fattori d’influenza, ad es. il consumo di tabacco, è possibile valutare se la concentrazione trovata è adeguata al dosaggio. Le differenze in tal senso possono essere l’espressione di una mancanza di compliance terapeutica o di cambiamenti genetici rilevanti per il metabolismo (vedi farmacogenetica). In entrambi i casi è molto importante la misurazione dei metaboliti e la loro valutazione. Le linee guida interpretative – soprattutto per quanto attiene il rapporto tra analita e metabolita – sono tratte dalla letteratura specialistica. A tale scopo il gruppo di lavoro “Monitoraggio terapeutico dei farmaci” dell’AGNP, che riunisce i maggiori esperti dell’area germanofona, ha creato una linea guida di consenso molto esaustiva.

Se tuttavia non bastasse consultare queste linee guida, sarà indicata un’ulteriore consulenza farmacologica. Attraverso un accordo di collaborazione con il Centro MediQ, fondato dalla Prof.ssa Eveline Jaquenoud Sirot presso la Clinica PDAG di Königsfelden, questo servizio di interpretazione e di consulenza farmacologica è disponibile gratuitamente per i medici di riferimento dei laboratori CML Dr Risch. Le informazioni necessarie per l’interpretazione si trovano sul retro del modulo di ordinazione dei farmaci. Le interpretazioni possono essere eseguite anche dopo la richiesta di misurazione della concentrazione. Sarà comunque inviato un rapporto con i referti di laboratorio e l’interpretazione degli stessi.

Farmacogenetica

Sono numerosi, i geni che influiscono sull’assorbimento e sul metabolismo dei farmaci. Poiché nel fegato il citocromo P450 monoossigenasi (CYPs) svolge un ruolo centrale nel metabolismo dei medicamenti, le mutazioni degli enzimi, che accelerano o inibiscono il metabolismo, sono particolarmente rilevanti. È dunque auspicabile eseguire un’analisi farmacogenetica prima di iniziare la terapia (preventivamente) o se necessario (retrospettivamente), al fine di ottenere le informazioni sulle predisposizioni genetiche che rendono necessario l’aggiustamento posologico. In alcuni casi, l’evidenza clinica è tale da rendere assolutamente necessario un chiarimento farmacogenetico prima dell’inizio della terapia. Ulteriori informazioni sono disponibili presso il settore specialistico di Farmacogenetica.

Tutti i dati preanalitici necessari, i range di riferimento e le informazioni necessarie per la misurazione della concentrazione dei farmaci sono disponibili, in modo dettagliato, nel nostro catalogo delle analisi Ribook (ad es. Amisulprid). Se il farmaco desiderato non fosse contemplato nel Ribook o nella richiesta delle analisi, sarà necessario richiedere un’analisi speciale. Nel caso estremamente raro, in cui non fosse possibile l’elaborazione interna, CML Dr Risch dispone di diversi laboratori partner accreditati per la gestione di tali incarichi.