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Allgemeine Hinweise

Allgemeine Hinweise

Hier finden Sie Wertvolles zur Präanalytik und Analytik (1. Venöse Blutentnahme, 2. Reihenfolge der Röhrchen bei der Blutennahme, 3. Gerinnungsuntersuchungen, 4. Urinuntersuchungen, 5. Medizinische Mikrobiologie, 6. Genetik, 7. Probenarchivierung, 8. Abrechnung, 9. Angaben zur Messunsicherheit, 10. Externe Partnerlabors).

Unser Analysenverzeichnis Ribook orientiert  sich an einer gut indizierten, evidenzbasierten und rationellen Labormedizin.

 

1. Venöse Blutentnahme

Das am häufigsten in der Laboratoriumsmedizin eingesetzte Untersuchungsmaterial ist venöses Blut. Im Folgenden finden sich wichtige praktische Hinweise, die eine optimale Gewinnung dieses Biomaterials sicherstellen sollen. Darüber hinausgehende Hinweise finden sich jeweils auch bei den einzelnen Laborparametern. Im Zweifelsfall wenden Sie sich bitte direkt an das Labor.

Die venöse Blutentnahme unter Standardbedingungen zwischen 07.00 und 09.00 Uhr

  • Nüchtern (12 Stunden Nahrungskarenz)
  • Keine kürzlichen Alkoholexzesse
  • Körperliche Aktivitäten in den letzten 3 Tagen vermeiden
  • Nach Absetzen von Arzneimitteln bzw. deren anamnestischen Erfassung
  • Nach mindestens 5 Minuten Ruhe
  • Blutentnahme sitzend oder liegend
  • Max. 30 Sekunden stauen, wenn Blut fliesst, Stauung lösen
  • Öffnen und Schliessen der Faust vermeiden, keinesfalls «pumpen»
  • Entnahme-Reihenfolge der Röhrchen beachten (siehe Abb. 1)
  • Alle Röhrchen sofort nach der Blutentnahme mehrmals über Kopf kippen (leicht schwenken, nicht schütteln!)
  • Auf korrekte Röhrchenbeschriftung achten (Vorname, Name; bei immunhämatol. Proben auch Geburtsdatum)

Auswahl der Entnahmestelle, in der Regel Kubitalvene der Ellbogenbeuge

  • Bestimmen der Einstichstelle (gut gefüllte Vene), Arm sollte entspannt gestreckt sein
  • Anlegen der Staubinde 8 – 10 cm oberhalb der vorgesehenen Einstichstelle
  • Vene letztes Mal betasten und desinfizieren (Desinfektionsmittel 60 Sekunden oder laut Herstellerangaben einwirken lassen)
  • Schutzhülle der Kanüle entfernen, Hautspannung gegen Stichrichtung, Schliffseite der Kanüle nach oben
  • Patient auf den unmittelbar bevorstehenden Einstich aufmerksam machen
  • Vene punktieren
  • Wenn Blut fliesst, Stauung öffnen (Stauung nicht länger als 30 sec)
  • Ist das gewünschte Blutvolumen erreicht, Tupfer auf die Vene legen, Kanüle rasch zurückziehen, mit Tupfer 15-20 sec komprimieren, bei ausgestrecktem Arm
  • Schnellverband anlegen

Der Gebrauch von Handschuhen wird empfohlen.

Keine Blutentnahme sollte durchgeführt werden:

  • am Infusionsarm (wenn nicht anders möglich, frühestens 20 Minuten nach Abstellen der Infusion)
  • aus einem Katheter (Port-a-Cath)
  • an vernarbten oder sklerotischen Venen
  • an einer Körperstelle, an der sich ein Ödem befindet
  • an geprellten, geröteten, geschwollenen oder infizierten Hautstellen
  • an Extremitäten mit Dialyse-Shunt

2. Reihenfolge der Röhrchen bei der Blutentnahme

Die Einhaltung der unter Abb. 1 dargestellten Reihenfolge der Röhrchen bei der Blutentnahme unterstützt eine optimale Analyse der gewünschten Parameter. So sollte immer zuerst die Abnahme für Blutkulturen erfolgen (bitte auf die Desinfektion der Entnahmestelle besonders achten!). In der Regel gelingt es nicht, das erste Röhrchen nach Punktion komplett mit Blut zu füllen, bedingt durch Totvolumen bei der Aspiration im Abnahmebesteck etc. Dies spielt aber in der Regel bei Untersuchungen im Gebiet der klinischen Chemie nur eine untergeordnete Rolle, da normalerweise das so gewonnene Untersuchungsmaterial für die gewünschten Messungen ausreicht. Anders dagegen in der Hämostaseologie. Hier ist es besonders wichtig, das Citratröhrchen komplett zu füllen, um das Mischungsverhältnis zwischen Citrat und Blut einzuhalten. Daher sollte das Gerinnungsröhrchen nach der Abnahme für die klinische Chemie aufgefüllt werden. Siehe hierzu auch Abb. 1: Reihenfolge der Entnahmeröhrchen

3. Gerinnungsuntersuchungen

Die folgende Übersicht zeigt die wesentlichen Punkte auf, die bei der Blutentnahme für Gerinnungsuntersuchungen zu beachten sind. Hier spielen korrekte Abnahmebedingungen, Transportzeiten und Transportbedingungen eine ganz besondere Rolle in Bezug auf die Qualität der Untersuchungsergebnisse.

Nachfolgend sind die wesentlichen Aspekte zusammengefasst:

  1. Bei der Blutentnahme muss die Reihenfolge der Röhrchen eingehalten werden (siehe oben). Citrat-Röhrchen darf nie als erstes Röhrchen verwendet werden, sondern sollte immer nach dem Chemie-Röhrchen abgenommen werden. Auf korrekte Füllung des Röhrchens achten! Gut mischen!
  2. Für Gerinnungsuntersuchungen muss das Citratblut so schnell wie möglich im Labor eintreffen:
    für Quick innert 12 Stunden und für aPTT, Thrombinzeit, Fibrinogen und D-Dimere innerhalb von 4 Stunden. Kann diese Zeitspanne nicht eingehalten werden, muss das Plasma tiefgefroren ins Labor versendet werden.
    Es gilt folgendes Prozedere:
    Citrat-Röhrchen umgehend nach der Blutentnahme 10 Minuten bei 3000 g zentrifugieren. Überstehendes Plasma in ein Serum-/Plasmatransport-Röhrchen überführen, erneut zentrifugieren und in ein weiteres Transport-Röhrchen abpipettieren (zur Thrombozytenentfernung).
  3. Für folgende Spezialuntersuchungen gilt:
    APC-Resistenz, Lupus Antikoagulans, Protein S & C, Antithrombin III, Faktoren II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII, Von Willebrand-Faktor, Heparin-Cofaktor II, PAI-1, Plasminogen: Das gewonnene Plasma in mindestens 3 bis maximal 5 Portionen à 1 ml aufteilen und hermetisch
    verschliessen. Auf den Röhrchen Materialangabe (Citratplasma gefroren) vermerken. Sofort bei -20ºC einfrieren.
  4. Der Transport gefrorener Proben muss in den von uns zur Verfügung gestellten Kühlboxen erfolgen (Vorausbestellung bei uns im Labor). Die Kühlelemente müssen vor Gebrauch während mind. 12 Stunden bei -20o C liegend gelagert werden. Die gefrorenen Proben können
    unserem Kurierdienst mitgegeben oder in Sonderfällen, nach telefonischer Absprache mit dem Labor, mit der Post versendet werden.

4. Urinuntersuchungen

Urinuntersuchungen gewinnen zunehmend an Bedeutung im Bereich der labormedizinischen Diagnostik. Nicht nur in Bezug auf (Screening-) Untersuchungen bei V. a. Nierenerkrankungen oder Erkrankungen der ableitenden Harnwege ist die Urindiagnostik von zentraler Bedeutung, sondern auch in anderen Bereichen der Medizin (z. B. Drogenscreening, Toxikologie, Endokrinologie etc.). Je nach gewünschter Fragestellung werden verschiedene Urinproben benötigt:
· 24-Stunden Sammelurin
· Mittelstrahlurin
· Erststrahlurin

Eine Übersicht hierzu bietet die untenstehend Tabelle:

Urinproben für labormedizinische Untersuchungen

Urin Entnahmezeitpunkt Geeignet für Ungeeignet für
 Erstrahlurin Chlamyd./Gonokokken (PCR)
STD-Screening
Trichomonaden
Mycoplasma/Ureaplasma (Kultur/PCR)
 Mittelstrahlurin  Spontanurin Allg. Urinbakt. +
Candida/Tuberkulose
Teststreifen
Nitrit-Test
Sediment
Klinisch-chemische
Untersuchungen
Glucose
 1. u. 2. Morgenurin Wichtig für Proteindiagnostik
 Sammelurin  24-h-Sammelperiode Klinisch-chemische Untersuchungen Bakterielle
Untersuchungen
Mikroskopische
Untersuchungen

Für die Gewinnung von Mittelstrahlurin und 24-Stunden-Sammelurin sind bestimmte Regeln einzuhalten:

Mittelstrahlurin:

  • Hände waschen
  • Vorhaut zurückziehen bzw. Schamlippen spreizen
  • äussere Genitalien reinigen, z. B. mit feuchten Papiertüchern
  • äussere Genitalien mit Papiertuch trocknen
  • erste Urinportion in die Toilette ablassen
  • ca. 50 ml Urin ohne zu unterbrechen in den Sammelbehälter ablassen
  • letzte Urinportion in die Toilette ablassen

24-Stunden-Sammelurin:
Die 24-h-Sammelperiode beginnt morgens nach dem ersten Entleeren der Blase (1. Urin verwerfen) und wird mit der Ausscheidung des 1. Morgenurins am folgenden Tag (dieser Urin wird noch gesammelt) beendet. Eventuelle Konservierungsmittel sind in das leere Sammelgefäss vorzulegen (HCL erst nach der 2. Urinportion). Nach Zufügen jeder Urinportion ist das Sammelgefäss gründlich zu mischen. Wird nur ein Teil in das Labor eingeschickt, ist das Aliquot erst nach gründlicher Durchmischung der gesamten Sammelmenge zu entnehmen (Angabe Gesamtmenge des 24-Stunden Urins). Auf der Etikette des Sammelgefässes müssen Name, Vorname, Sammelperiode mit Datum/Uhrzeit und Vermerk mit/ohne HCL angegeben werden. Für folgende Untersuchungen aus dem 24-Stunden-Sammelurin muss dem 24-Stunden-Sammelurin Salzsäure zugesetzt werden:

  • Calcium
  • Citrat
  • Homovanillinsäure
  • 5-OH-Indolessigsäure
  • Katecholamine
  • Metanephrine
  • Oxalat
  • Vanillinmandelsäure

Für die Durchführung der 5-OH-Indolessigsäurebestimmung und der Messung von Oxalsäure/Calcium sind bestimmte diätetische Vorbereitungen zu treffen:
5-OH-Indolessigsäure:
2 Tage vor und während des Sammelns vermeiden:
Ananas, Auberginen, Avocado, Bananen, Kiwi, Melonen, Tomaten, Walnüsse
Oxalsäure / Calcium:
Normale Ernährung, damit das Steinrisiko erfasst wird.

5. Medizinische Mikrobiologie

Infektionen sind charakterisiert durch die ständige Wechselwirkung zwischen Mikro- (Erreger) und Makroorganismus (Wirt); zur Abklärung stellt die medizinische Mikrobiologie eine Vielzahl von diagnostischen Verfahren zur Verfügung. Je nach Art der Infektion und je nach Krankheitsphase sind der Erregernachweis oder der Nachweis einer spezifisch gegen einen Erreger gerichteten Wirtsantwort (Immunantwort; Infektionsserologie) zu veranlassen; nicht selten ist auch erst die Kombination von Erregernachweis und Nachweis der Wirtsantwort diagnostisch zielführend. Probenwahl, Art der Probenentnahme und Probentransport sind grundlegende Entscheidungen mit direktem Einfluss auf die analytischen Möglichkeiten; viele sind irreversibel bzw. bedeuten durch die u. U. notwendige
Wiederholung von Untersuchungen eine Mehrbelastung für die Patienten und höhere Kosten.

Erregernachweis
Die medizinische Mikrobiologie verfügt über folgende prinzipielle Verfahren des Erregernachweises:

  • immunologisch
  • molekularbiologisch
  • mikroskopisch
  • kulturell

Wir empfehlen, Probenentnahme und -transport nur mit den dafür vorgesehenen Transportmedien (vgl. Bestellkarte für Verbrauchsmaterial sowie Präanalytikkarte Mikrobiologie) vorzunehmen. Damit ist gewährleistet, dass pro Probe und je nach Fragestellung bei Bedarf alle der oben aufgeführten Verfahren zur Analyse eingesetzt werden können. Grundsätzlich raten wir von der Zwischenlagerung von Proben ab: Der unverzügliche Transport der Proben ins Labor verbessert die Nachweisrate und verkürzt die Zeit bis zur Verfügbarkeit des Untersuchungsergebnisses.
Wird im Rahmen einer allgemeinen bakteriologischen Kultur ein potentiell pathogener Erreger nachgewiesen, wird i. d. R. auch eine Resistenzprüfung nach den Vorgaben von EUCAST durchgeführt (siehe auch Tarifgestaltung).

Tarifgestaltung bei Erregernachweisen
Die Analysenliste des Bundesamtes für Sozialversicherungen sieht für immunologische und molekularbiologische Erregernachweise feste, resultatunabhängige Tarife vor. Beim kulturellen Erregernachweis der allgemeinen Bakteriologie sind die Tarife hingegen i. d. R. resultatabhängig: Bei Fehlen eines pathogenen Erregers (kein Wachstum oder Wachstum von typischer Flora) kommt ein sog. Negativtarif zur Anwendung; bei Nachweis eines (potentiell) pathogenen
Erregers umfasst der sog. Positivtarif immer auch Erregeridentifikation und Resistenzprüfung. Im Gegensatz dazu sind in der Mykobakteriologie Mikroskopie, Kultur, Identifikation und Resistenzprüfung getrennt tarifiert und unabhängig vom Probenmaterial.

Wirtsantwort
Der Nachweis einer spezifisch gegen einen Erreger gerichteten Wirtsantwort (Immunantwort; Infektionsserologie) ist i. d. R. unproblematisch. In bestimmten klinischen Situationen, beispielsweise bei V. a. Neuroborreliose, kann der Nachweis der Wirtsantwort (Liquor-/Serum-Antikörperindex)
sensitiver sein als der direkte Erregernachweis. Alle Patientenproben werden aufbewahrt (Serothek), so dass zusätzliche Analysen (z. B. parallele Untersuchung gepaarter Seren) auch zu einem späteren Zeitpunkt nachverlangt werden können.

6. Medizinische Genetik

Für komplexe genetische Untersuchungen braucht es immer eine schriftliche Einverständniserklärung («Informed consent»). Diese findet sich auf den Rückseiten der Auftragsformulare Genetik oder ist auch abrufbar unter www.sgmg.ch. Bei einfachen genetischen Abklärungen (wie z.B. Lactose-Intoleranz, Hämochromatose, Faktor II und V, HLA B27) reicht das vom Arzt dokumentierte, mündliche Einverständnis.

Wichtig:

  • bei genetischen Abklärungen mit familiär bekannten Mutationen bitte Kopiebefund des Indexpatienten beilegen
  • nicht alle genetischen Untersuchungen werden von den Krankenkassen übernommen, so z. B. die Lactose-Intoleranz. Für komplexe genetische Untersuchungen (z. B. BRCA 1 /2) ist eine Kostengutsprache einzuholen.
  • bei seltenen genetischen Abklärungen empfiehlt sich eine telefonische Anmeldung (058 523 34 62 oder 058 523 34 60)

Molekulargenetik
Gen-Analyse: EDTA-Blut
Raumtemperatur, nicht gefrieren, nicht zentrifugieren

PraenaTest
Spezialröhrchen aus Kit (PraenaTest Kits können bei uns angefordert werden )
Blutabnahme nur von Mo – Do
Raumtemperatur, nicht gefrieren, nicht zentrifugieren

Zytogenetik (Chromosomenanalyse)
Amniocentese (ab 15. SSW): 10 – 20 ml Fruchtwasser
Chorionzottenbiopsie: > 20 mg in Vorratsmedium
Abortmaterial: 1cm2 Gewebe in Vorratsmedium oder steriler NaCl-Lsg.
(nie fixieren!)
Blut: Lithium-Heparin-Röhrchen
Raumtemperatur, nicht gefrieren, nicht zentrifugieren
Vorratsmedium und Probengefässe können angefordert werden.

Zytogenetik (Chromosomenanalyse)
Amniocentese (ab 15. SSW):  10 – 20 ml Fruchtwasser
Chorionzottenbiopsie: > 20 mg in Vorratsmedium
Abortmaterial: 1cm2 Gewebe in Vorratsmedium oder steriler NaCl-Lsg.
(nie fixieren!)
Blut: Lithium-Heparin-Röhrchen

7. Probenarchivierung

Sämtliche bei uns eingehende Primärproben werden für 14 Tage zwischen 2 – 8°C archiviert. Zusätzlich wird – sofern genügend Probenmaterial eingesendet wurde – ein Aliquot aller Serum- und Liquorproben für ein Jahr bei -22°C in der Serothek aufbewahrt. In diesem Zeitraum sind nachträgliche Untersuchungen – soweit durchführbar – möglich.

8. Abrechnung

Der Wert eines Taxpunktes (TP) beträgt in der Schweiz CHF 1.00. Weiters darf in der Schweiz pro Auftrag eine Auftragstaxe von CHF 24.00 verrechnet werden.

9. Angaben zur Messunsicherheit

Bei der Entwicklung und Einführung neuer Methoden wird der Messunsicherheit besondere Bedeutung beigemessen.

Messunsicherheit in der Klinischen Chemie/Hämatologie und Serologie
Die Messunsicherheit in der Klinischen Chemie/Hämatologie wird einerseits durch präanalytische Faktoren, andererseits durch das Messverfahren selbst bestimmt. Bei den präanalytischen Faktoren sind der Zustand des Patienten (nüchtern, postprandial, liegend, stehend), die Art des Probenmaterials, die Stabilität der Probe, der zirkadiane Rhythmus, Biorhythmen, Alter und Geschlecht zu berücksichtigen. Das Messverfahren selbst ist durch die Richtigkeit, die Präzision innerhalb und ausserhalb der Serie, die Linearität und die analytische Spezifität bestimmt.

Die Präzision ist konzentrationsabhängig. Das untere Ende des Messbereichs wird gewöhnlich anhand von Verdünnungsreihen so festgelegt, dass der VK in Serie weniger als 10% beträgt. Die Präzision beeinflusst insbesondere die Interpretation von Vor- und Nachwerten. Als Faustregel gilt eine Multiplikation des VK x 3.

Die Richtigkeit wird durch Vergleichsversuche mit einem anderen Prüfverfahren ermittelt. Externe Ringversuche ergeben ebenfalls Anhaltspunkte zur Vergleichbarkeit mit anderen Laboratorien und anderen Methoden und damit zur Richtigkeit.

Die Messunsicherheit wird regelmässig laborintern überprüft. Variationskoeffizienten von Analysen-Gruppen, ausgedrückt als Variationskoeffizient (in %) ausserhalb der Serie:

Hämatologie < 2%
Gerinnung < 3%
Lipide < 2%
Metabolite < 3%
Elektrolyte < 2%
Enzyme < 4%
Spurenelemente < 5%
Vitamine < 10%
Hormone < 5%
Proteine < 6%
Tumormarker < 5%
Allergie < 5%
Medikamente < 6%
Suchtstoffe < 5%

Spezialanalysen: Hier ist die Messunsicherheit grösser als bei den üblichen Routineverfahren.

Die Messunsicherheit in der Serologie wird anhand von internen und externen Qualitätskontrollen überprüft. Für Agglutination und IF sind bei der Serumverdünnung Variationen von zwei Stufen zulässig. Bei ELISA ist ein VK von 20% und für den Extinktionswert oder für Befundangaben in % eines Standardserums zulässig. Die Messunsicherheit von qualitativen Resultaten ist testabhängig und wird anhand von externen Ringversuchen überprüft.

Messunsicherheit in der Mikrobiologie
Die Messunsicherheit in der Mikrobiologie betrifft sowohl qualitative als auch quantitative Messgrössen. Zu ersteren gehören der Nachweis von Erregerarten in klinischen Proben, die Spezies- und Typenbestimmung von Bakterien und Pilzen und die Ermittlung der Antibiotika-Empfindlichkeit. Zu letzteren sind die Mengenbestimmungen von Bakterien und Pilzen (Quantifizierung) in klinischen Proben zu rechnen.

Folgende Methodengruppen mit entsprechender Messunsicherheit können unterschieden werden:

Qualitativer Nachweis von Erregern in klinischen Proben mittels Mikroskopie, Kultur oder PCR: Weil es sich um Verfahren handelt, die komplex und aus verschiedenen Methoden zusammengesetzt sind, werden sie am besten anhand der Auswertung regelmässig wiederholter externer Qualitätskontrollen (Ringversuche) in ihrer Messunsicherheit erfasst und überprüft.

Speziesbestimmung von Bakterien und Pilzen (mit phenotypischen und genotypischen Tests): Die Messunsicherheit wird anhand von internen Kontrollen mit Referenzstämmen und durch Teilnahme an Ringversuchen erfasst und überprüft.

  • Typisierung von Krankheitserregern: Auch hier wird die Messunsicherheit mittels wiederholter interner Qualitätskontrollen und mit Ringversuchen (externen Qualitätskontrollen) erfasst und überprüft.
  • Die Bestimmung der Antibiotikaempfindlichkeit: Ist ein Beispiel dafür, wie qualitative Messgrössen von quantitativen abgeleitet werden (Bestimmung der Kategorien «resistent», «sensibel», «intermediär» mit Hilfe des Hemmhofdurchmessers oder der Zelldichte). Die Messunsicherheit wird anhand von regelmässigen internen und externen Qualitätskontrollen erfasst und überprüft.
  • Die Mengenbestimmung von Bakterien und Pilzen: Die Menge wird mit Hilfe der Kultur durch Auszählung von Kolonien auf Agarnährböden bestimmt. Die erwartete Messunsicherheit beträgt maximal einen Faktor von 10.

Daten zur Richtigkeit und Präzision können im Labor erfragt werden. Ziel unserer analytischen Weiterentwicklung ist eine stetige Reduktion der Messunsicherheit.

Kontaktpersonen:

Prof. Dr. med. MPH 

Lorenz Risch

FMH Allg. Innere Medizin, FAMH Labormedizinische Analytik 
Medizinischer Leiter, Co-CEO 
T 058 523 33 11